EPI: Patienten erkennen in drei Schritten

Das wohl typischste Symptom einer exokrinen Pankreasinsuffizienz (EPI) ist die Steatorrhoe. Doch diese tritt nicht bei jedem Patienten auf: Es gibt kein Symptom, das eine EPI eindeutig belegt oder ausschließt. Woran Sie eine EPI erkennen und wie Sie diese gezielt diagnostizieren, lesen Sie hier.

Schritt 1: An eine EPI denken

Der erste Schritt zur Diagnose klingt denkbar einfach, ist in der Praxis aber nicht immer selbstverständlich: Denken Sie bei Patienten, die sich mit gastrointestinalen Beschwerden und bestimmten Vorerkrankungen vorstellen, auch an eine EPI. Die häufigsten Vorerkrankungen bzw. Ursachen einer EPI, bei denen Sie hellhörig werden sollten, sind:1

  • chronische Pankreatitis
  • Pankreaskarzinome
  • Z. n. Pankreasresektionen oder Gastrektomie
  • andere Gallenwegs- und Pankreaserkrankungen

Seitdem sich die pneumologische Therapie der Mukoviszidose verbessert hat und immer mehr Betroffene das Erwachsenenalter erreichen, gewinnt auch diese Erkrankung als Ursache an Bedeutung. Eine EPI kann sich bei Mukoviszidose-Patienten jedoch auch bereits ab der Geburt manifestieren.1,3 Auch bei Diabetes tritt eine EPI bei einem substanziellen Anteil der Patienten auf. Man geht davon aus, dass bis zu jeder zweite Diabetes-Patient (Typ I und Typ II) im fortgeschrittenen Stadium auch an einer EPI leidet.2 Darüber hinaus können funktionelle Darmerkrankungen wie die glutensensitive Enteropathie oder Morbus Crohn mit ausgeprägtem Dünndarmbefall eine EPI zur Folge haben.1

Schritt 2: Bei auffälligen Symptomen gezielt nachhaken

Aufgrund der großen Reservekapazität des Pankreas kommt es erst bei einem Funktionsausfall von über 90 % zu einer manifesten Verdauungsstörung. Diese äußert sich in der Regel durch eine Steatorrhoe und ist gekennzeichnet durch voluminöse, übelriechende, gelbliche Stühle mit einem Gesamtstuhlgewicht von über 200 g und einer Stuhlfettausscheidung von mehr als 7 g/d.1,4 Doch so werden Patienten ihre Beschwerden in der Regel nicht beschreiben. Eine Steatorrhoe hat viele Facetten. Fragen Sie bei Ihren Patienten gezielt und situationsbezogen nach3:

  • Treten die Beschwerden kurz nach der Nahrungsaufnahme auf?
  • Sind die Stühle voluminös, breiig und oft mit einer Diarrhoe verbunden?
  • Liegen glänzende Stühle vor?
  • Klebt der Stuhl des Öfteren an der Schüssel?
  • Benötigen Sie auffallend viel Toilettenpapier?
  • Ist der Stuhlgeruch sehr unangenehm und kann z. B. an faule Eier erinnern? (Hinweis auf gestörte Eiweißverdauung)

Doch nicht bei allen Patienten äußert sich der Funktionsausfall des Pankreas so typisch. Die S3-Leitlinie „Chronische Pankreatitis“ weist darauf hin, dass es kein Symptom gibt, das eine EPI eindeutig belegt bzw. dessen Fehlen eine EPI ausschließt.1 Daher stellen sich auch Patienten vor, die an eher unspezifischen abdominellen Symptomen und/oder Symptomen der Malabsorption leiden, dargestellt in Abbildung 1.3-5

Abb. 1: Symptome, die auf eine EPI hinweisen können (modifiziert nach [4-6])

Schritt 3: Das geeignete Diagnoseverfahren wählen

Zur EPI-Diagnose sollte ein nicht-invasiver Pankreasfunktionstest durchgeführt werden. Hierfür bietet sich wegen der leichten Durchführbarkeit der fäkale Elastase-Test an.4 Von einer EPI ist auszugehen, wenn die Pankreas-Elastase 1 unter 200 µg/g Stuhl liegt, Werte unter 100 µg/g Stuhl deuten auf eine schwere Pankreas-Insuffizienz hin.3 Zur Durchführung wird lediglich eine einzige Stuhlprobe benötigt.6 Wichtig ist aber zu wissen, dass der Test keine absolute Sicherheit bietet. Die Sensitivität liegt bei moderater EPI bei 75%, bei leichter Funktionseinschränkung bei 54%.7

Praxistipp: Die Elastase-1-Konzentration wird mittels eines ELISA-Tests mit spezifischen Antikörpern gegen das humane Enzym ermittelt. Pankreatin-Präparate, die Ihr Patient zum Zeitpunkt des Tests gegebenenfalls bereits einnimmt, haben daher keinen Einfluss auf das Testergebnis.6

Atemtests mit 13C-markierten Lipiden kommen laut der S3-Leitlinie zur Diagnose ebenfalls in Frage, sind aber vergleichsweise wenig etabliert und mit einem hohen Aufwand verbunden. Der Goldstandard zur Messung der Pankreasfunktion ist der Sekretin-Test. Dabei handelt es sich um ein invasives Verfahren, bei dem die Enzym- und Bikarbonatsekretion stimuliert wird. In Deutschland gilt der Test als Referenzverfahren zur direkten Messung der exokrinen Pankreasfunktion, er dient jedoch nicht der regulären Diagnosestellung.4 Vorteilhaft ist hier, dass mit diesem Verfahren – im Gegensatz zum fäkalen Elastase-Test – auch eine milde und moderate Insuffizienz erkannt werden kann.6

Ungeeignete Testverfahren:

Diese Verfahren sind nicht geeignet oder werden heute kaum noch durchgeführt:

  • Quantitative Stuhlfettbestimmung: Nach normierter Nahrungsaufnahme mit bekanntem Fettgehalt wird der Stuhlfettgehalt in dem über 3 Tage gesammelten Stuhl quantifiziert; Werte über 7 g/d gelten als pathologisch. Aus verständlichen Gründen wird dieses Verfahren heute kaum noch angewendet.1 Quantitative Stuhlfettbestimmung: Nach normierter Nahrungsaufnahme mit bekanntem Fettgehalt wird der Stuhlfettgehalt in dem über 3 Tage gesammelten Stuhl quantifiziert; Werte über 7 g/d gelten als pathologisch. Aus verständlichen Gründen wird dieses Verfahren heute kaum noch angewendet.1
  • Lipase- oder Amylaseaktivität im Serum: Dieser Test lässt keinen Rückschluss auf die Pankreasfunktion zu, sondern deutet auf eine akute Entzündung des Pankreas hin.1,4
  • Chymotrypsinaktivität im Stuhl: Die Aktivität wird photometrisch gemessen. Für eine ausreichende Sensitivität sind 3 Stuhlproben nötig. Dieser relative hohe Aufwand erklärt, warum die Chymotrypsinaktivität heute nur noch vereinzelt gemessen wird.6
  • Pankreolaurlyl®-Test: Dieser Test ist heute nicht mehr verfügbar.4
  • Sekretin-Pankreozymin-Test: Wird auch als Cholezystokinin-Sekretin-Test bezeichnet, ist heute aber nicht mehr durchführbar, da das einzig verfügbare Cholezystokinin-Analogon vom Markt genommen wurde.4
  • MRT-basierte Verfahren: Diese werden bislang nur im Rahmen von Studien eingesetzt.4 Quantitative Stuhlfettbestimmung: Nach normierter Nahrungsaufnahme mit bekanntem Fettgehalt wird der Stuhlfettgehalt in dem über 3 Tage gesammelten Stuhl quantifiziert; Werte über 7 g/d gelten als pathologisch. Aus verständlichen Gründen wird dieses Verfahren heute kaum noch angewendet.1

Quellen:

  1. Mössner J, et al. Therapie mit Pankreasenzymen. Deutsches Ärzteblatt 2011; 108:578-582.
  2. Weitgasser R, et al. Exokrine Pankreasinsuffizienz und Diabetes mellitus. Wiener klinische Wochenschrift; Sonderheft 2/2016.
  3. Schmiedel V. Exokrine Pankreasinsuffizienz. Erfahrungsheilkunde, Georg Thieme Verlag KG, 2015.
  4. Hoffmeister A, et al. S3-Leitlinie Chronische Pankreatitis: Definition, Ätiologie, Diagnostik, konservative, interventionell endoskopische und operative Therapie der chronischen Pankreatitis. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Z Gastroenerol 2012; 50:1176-1224.
  5. Endlicher E, et al. Ratgeber: Die Bauchspeicheldrüse und ihre Erkrankungen. Gastroliga e.V. 2017.
  6. Keller J, et al. Diagnosis of pancreatic exocrine insufficiency in chronic pancreatitis. Pancraeapedia Exocrince Pancreas Knowledge Base. American Pancreatic Association 2015. https://www.pancreapedia.org/reviews/diagnosis-of-pancreatic-exocrine-insufficiency-in-chronic-pancreatitis [zuletzt aufgerufen am 04.11.2019]
  7. Mayerle J, et al. Chronische Pankreatitis: Definition, Ätiologie, Diagnostik und Therapie. Klinische Leitlinie. Dtsch Ärztebl Int 2013.

Die Veröffentlichungen beziehen sich nicht namentlich auf das hier beworbene Produkt.


Pflichtangaben für Fachkreise: Pankreatan® 10.000 / 25.000 / 36.000 / Pankreatan® 20.000 Ph.Eur.-Einheiten / Pankreatin 40.000 Nordmark®

Wirkstoff: Pankreas-Pulver vom Schwein. Zusammensetzung: Pankreatan 10.000 / 20.000 / 25.000 / 36.000 – 1 magensaftresistente Hartkapsel enthält 97,6 / 195,2 / 244 / 303,5 mg Pankreas-Pulver vom Schwein (Lipaseaktivität 10.000 / 20.000 / 25.000 / 36.000 Ph.Eur.-Einh., Amylaseaktivität mind. 7.500 / 15.000 / 18.750 / 22.000 Ph.Eur.-Einh., Proteaseaktivität mind. 450 / 900 / 1.125 / 1.200 Ph.Eur.-Einh.). Sonstige Bestandteile: Crospovidon, mikrokristalline Cellulose, hochdisperses Siliciumdioxid, Magnesiumstearat (Ph.Eur.), Methacrylsäure-Ethylacrylat-Copolymer (1:1) Dispersion 30 % (Ph.Eur.), Polysorbat 80, Wasser, Triethylcitrat, Talkum, Simeticonemulsion (Simeticon / Methylcellulose / Sorbinsäure (Ph.Eur.) / Wasser), Montanglycolwachs, Gelatine, Titandioxid (E171), Eisenoxide und -hydroxide (E 172) [Eisenoxide nicht in Pankreatan 20.000], Natriumdodecylsulfat. Pankreatin 40.000 Nordmark – 1 magensaftresistente Hartkapsel enthält 319,05–414,35 mg Pankreas-Pulver vom Schwein (Lipaseaktivität: 40.000 Ph.Eur.-Einh., Amylaseaktivität: mind. 25.000 Ph.Eur.-Einh., Proteaseaktivität: mind. 1.500 Ph.Eur.-Einh.). Sonstige Bestandteile: Gelatine, Methacrylsäure-Ethylacrylat-Copolymer (1:1) Dispersion 30% (Ph.Eur.), Simeticonemulsion (Simeticon, Methylcellulose, Sorbinsäure (Ph.Eur.), Wasser), Talkum, Triethylcitrat, Titandioxid (E 171), Eisenoxide und -hydroxide (E 172), Natriumdodecylsulfat. Anwendungsgebiete: Störungen der exokrinen Pankreasfunktion, die mit einer Maldigestion einhergehen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Pankreatin, Schweinefleisch/-proteine oder einen der sonstigen Bestandteile. Nebenwirkungen: Bauchschmerzen, Verstopfung, Stuhlanomalien, Durchfall, Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Schwindelgefühl, Gleichgewichtsstörung, Schnupfen, Sodbrennen, Mundschleimhautentzündung, Unwohlsein, allergische Reaktionen vom Soforttyp: Hautausschlag, Juckreiz, Niesen, Tränenfluss, Atemnot, allergische Reaktionen des Verdauungstraktes. Bei Patienten mit Mukoviszidose Verengungen im Dünn- oder Dickdarm (Literaturfälle bei Hochdosistherapie). Weitere Informationen siehe Fach- und Gebrauchsinformation. Stand: Februar 2019. 57000061 ZLT 062 01

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